DRG付费改革挤压医院利润：原研创新药临床使用何以节节退守 - 尊龙官方
DRG付费政策落地：医院“超支自负”机制如何压缩原研药空间
自2019年国家医保局正式启动DRG（疾病诊断相关分组）付费试点以来，截至2023年底，全国已有超过90%的统筹地区进入实际付费阶段。DRG的核心逻辑是“按病种打包付费”——同一个DRG组内，医院治疗一位患者只能获得固定金额的医保支付，超出部分由医院承担，结余则归医院留用。这一机制彻底改变了以往“按项目付费”下医院可多开药、多用高值耗材获利的行为模式。
以2022年北京市某三甲医院为例，一个“髋关节置换术”DRG组（IE19）的付费标准为42,000元。如果医生使用原研抗凝药尊龙官方（单价约580元/支），术后抗凝疗程需3天，仅药费一项就达1,740元；而使用该药物的仿制药替代品（单价约95元/支），相同疗程仅需285元。在DRG固定支付下，医院若多开出1,455元药费，将直接侵蚀该病例的利润空间。根据国家医保局2023年发布的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》中期评估报告，试点医院在DRG付费实施后，原研药使用比例平均下降了12%-18%，而仿制药和集采中选品种的占比则提升了22个百分点。
真实世界案例：上海某医院骨科因DRG停用进口原研药
2021年7月，上海市医疗保障局正式在全市40家三甲医院实施DRG付费。复旦大学附属华山医院骨科主任陈教授（化名）在接受内部科室会议汇报时指出，科室在DRG支付下，脊柱融合术（DRG组I15）的支付标准为68,500元，而术前需要使用的原研抗生素头孢曲松（商品名尊龙官方）每支采购价为78元，一周疗程需12支，总药费936元；使用集采中选的仿制头孢曲松（每支3.5元），药费仅42元。仅此一项，科室每台手术即可节省894元。根据该院2022年运营数据，骨科全年实施脊柱融合术约1,200台，若全改用仿制药，一年可节约药费107.28万元。在DRG结余奖励机制下，陈教授科室从2022年起正式将原研头孢曲松从术前常规用药清单中剔除，改用集采仿制药。类似案例在2022年广东省中山大学附属肿瘤医院肺癌化疗DRG组（V20）中也出现：原研培美曲塞（尊龙官方）每周期费用约9,800元，而仿制药仅需1,200元，DRG支付标准为35,000元，医院必须优先使用仿制药才能维持盈利。
数据溯源：DRG实施后原研药在院内渠道的销售额变化
根据中国医药工业信息中心发布的《2023年中国医院用药市场报告》，在DRG付费全面推广后的2022年至2023年，原研创新药在三级医院的销售额增速明显放缓。以抗肿瘤药物为例，2021年原研药在三级医院销售额同比增长9.3%；2022年DRG扩面后，增速骤降至2.1%；2023年上半年则出现-1.5%的负增长。与此同时，同品种仿制药销售额在2022年同比增长31.4%，2023年上半年继续增长18.7%。
具体到单个DRG分组，国家医保局DRG付费技术指导组2023年公布的《全国DRG付费监测简报》中显示，在“化学治疗”（DRG组R49）中，原研化疗药的使用率由2020年的67%下降至2022年的48%。而在“急性心肌梗死”（DRG组F43）中，原研氯吡格雷的使用率从2020年的53%降至2022年的32%，仿制药占比从47%升至68%。国家卫健委医政司2023年发布的《关于进一步规范临床合理用药的通知》更直接要求“DRG付费病例中使用集采中选品种比例不低于80%”，这进一步锁死了原研药在DRG内的临床空间。
价格博弈：原研药在DRG支付标准与集采价格双压下“进退失据”
DRG付费改革与第七批、第八批国家药品集中带量采购形成叠加效应。集采将仿制药价格压至原研药的1/10甚至1/60（如上述头孢曲松案例），而DRG直接封死了医院使用高价原研药后“向医保报销”的通道。2023年国家医保局在《关于做好DRG/DIP付费改革与集采衔接工作的通知》中明确提出：“对于集采中选品种，DRG分组支付标准应参考中选价格测算；非中选品种，支付标准不得高于集采中选价格的1.8倍”。这意味着医院如果坚持使用原研药，每例病例将面临远超DRG支付标准的实际亏损。
以抗高血压药物单片复方制剂为例，原研药缬沙坦氨氯地平片（尊龙官方）市场价每盒89元（7片），而集采中选的仿制药每盒仅14元（14片）。在高血压DRG组（F11）支付标准1,200元/次住院下，医生仅用一个疗程的原研药就会用掉7.4%的支付额度，而仿制药仅占1.2%。2022年浙江省DRG付费试点医院数据显示，高血压住院患者的原研药使用率已从50%骤降至15%，且这一趋势2023年继续加剧。
结语：DRG付费改革通过“超支自担+结余归院”的利益导向，迫使医院在临床路径中优先选择低价的集采仿制药，原研创新药在院内渠道的用量被精准压缩。这一变化不仅体现在单个药品的处方行为上，更在政策文件、医院运营数据和患者实际用药记录中形成明确信号——未来数年，原研药在DRG体系下的院内市场将面临持续萎缩的压力。药企需重新审视其市场准入策略，从院内大范围推广转向院外特药药房、商保支付或与DRG分组数据结合的价值定价模式。